Intérêts et évolutions du contrat responsable
Le contrat responsable : qu’est-ce que c’est ?
L’objet du contrat responsable
Le contrat d’assurance portant sur la prise en charge de frais de santé est dit « responsable » lorsque ses garanties respectent un cahier des charges établi par décret. À cet égard, le contrat responsable impose des :
- Obligations de prise en charge. Par exemple, le contrat doit prévoir le remboursement :
– du ticket modérateur (différence en pourcentage entre la base de remboursement, à savoir le tarif déterminé pour chaque acte médical et le montant du remboursement par l’assurance maladie),
– de l’intégralité de certains équipements et produits relevant du « panier 100 % santé » (notamment, les postes : dentaire, optique et audiologie).
- Plafonds de couverture (en ce qui concerne, entre autres, les dépassements d’honoraires).
- Interdictions de prise en charge (telles que la participation forfaitaire de 1 € sur chaque acte médical).
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La réglementation définissant le contrat responsable vise ainsi à orienter le comportement :
- des assurés s’agissant de leur consommation en matière de santé,
- des entreprises souscriptrices des contrats d’assurance, au titre des garanties qu’elles instituent pour leurs salariés,
- des organismes assureurs, quant aux couvertures qu’ils proposent.
L’intérêt du contrat responsable : l’accès à des avantages sociaux et fiscaux
La règlementation incite à respecter ce cahier des charges car le caractère responsable du contrat d’assurance est l’une des conditions déterminant plusieurs avantages sociaux et fiscaux dont :
- l’exonération, plafonnée, de cotisations de sécurité sociale de la participation patronale au financement d’un régime de frais de santé,
- un taux minoré de taxe de solidarité additionnelle (TSA) due par les organismes assureurs au titre de leurs contrats d’assurances frais de santé,
- une déductibilité fiscale du financement par un travailleur non salarié de sa couverture frais de santé.
Les évolutions du contrat responsable
Le ticket modérateur
Depuis octobre 2023, le ticket modérateur sur certains actes de chirurgiens-dentistes et de soins dentaires a été réévalué. Le taux du ticket modérateur est passé de 30 % à 40 %. Le reste à charge des assurés a donc augmenté. Le remboursement par l’assurance maladie de la sécurité sociale diminue mécaniquement de 70 % à 60 %.
Or, les couvertures de frais de santé complémentaires, dès lors qu’elles sont « responsables », doivent prévoir le remboursement du ticket modérateur. Il s’agit donc in fine d’un transfert de charges de la sécurité sociale vers les complémentaires santé au titre des soins dentaires, qui a été évalué à 500 millions d’euros (Délibération de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire du 24 juillet 2023).
Le 100% santé
Depuis 2020, le « panier 100 % santé » garantit un reste à charge « zéro » pour les assurés au titre de certaines prestations, à l’origine, en dentaire, optique et audiologie. Le pouvoir règlementaire envisage d’étendre prochainement le « panier 100 % santé », notamment :
- à l’orthodontie,
- aux fauteuils roulants,
- aux prothèses capillaires en cas de chimiothérapie.
Plus d’infos
L’évolution du contrat responsable doit être effectivement mise en œuvre, afin de garantir le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux qu’il conditionne.